附件3

第十八届山西省“杏花奖”单项奖申报表

姓名
性别
年龄
政治面貌
学历
职称
申报类别	□编剧 □导演 □音乐设计 □舞台美术 □戏剧表演

□声乐表演 □器乐演奏 □舞蹈表演 □曲艺表演 □杂技表演
专业领域	□戏曲 □话剧 □儿童剧 □歌剧 □舞剧 □音乐会 □其他
艺术简历
获奖情况
深入生活、下基层演出等情况

参与本次评奖的代表性作品	1.	演出单位
2.	演出单位
本人、演出

单位承诺	本人、本单位已阅知申报要求，现郑重承诺所有内容完全真实，著作权无异议，如有失实，本人、本单位愿承担全部责任。本人不存在违法违规行为或因失德失范在社会上造成不良影响。

本人签字： （盖章）

年 月 日
当地文化行政部门纪检机构审核意见

（盖章）

年 月 日
当地文化行政部门推荐审核意见	经审核，本单位认为该同志完全符合有关申报要求，同意其申报第十八届山西省“杏花奖”评奖。

（盖章）

年 月 日
（一式三份，正反打印）